Médicos sin control: Los dueños de la salud pública en Chile

Por Juan Pablo Figueroa Lasch (*)
CIPER.

Fotos: José Miguel Méndez 

Faltando 25 minutos para las 10:00 del 29 de diciembre (2009) el doctor Rubén Fontalva se acercó a la pequeña mesa apostada afuera de la secretaría del servicio de medicina del Hospital San Borja Arriarán. Abrió la carpeta que estaba sobre ella, sacó un lápiz, miró la hora en su muñeca y firmó. Luego hojeó las páginas de registro de entrada y salida de días anteriores. Rellenó una, después otra y las dos siguientes. Cerró la carpeta, guardó el lápiz y entró a conversar unos minutos con el jefe de servicio. Además de firmar asistencia de cuatro días en menos de un minuto, la hora que anotó en la página -8:30- y que presenció CIPER aquel día, no corresponde a lo que marcaba el reloj: 9:35.

No sólo Fontalva empezó a atender con atraso a los pacientes con hora solicitada desde hacía meses. Antes que él, ya habían pasado por el registro de ingreso otros 15 médicos. Cuatro lo hicieron antes de las 8:00. Los demás fueron firmando a medida que llegaban. Sólo uno de ellos marcó la hora que marcaba el reloj: el doctor Carlos Peña. CIPER pudo constatar en terreno que esa misma conducta se repite cada día. Y se sigue repitiendo tanto ahí como en cualquier otro hospital del país.

A través de la Ley de Transparencia, CIPER obtuvo copia de los libros de asistencia de 2009 de cinco de los principales hospitales de Santiago. Uno de ellos es el San Borja. Los otros son el Barros Luco, Félix Bulnes, Salvador y Sótero del Río. Entre los cinco suman 3.141 camas, una dotación aproximada de 2.000 médicos y casi 67.000 pacientes en lista de espera para consultas de especialidad o cirugías electivas. Su población beneficiaria supera los cuatro millones de personas -más del 23% de la población nacional- que corresponden al sector más vulnerable del país.

Muchos médicos omiten sus horas de salida. Imposible saber si los días que firman cumplen o no con su jornada. Otros desaparecen durante semanas o meses de los registros sin que quede justificación. Algunos aprovechan de firmar semanas completas en un solo día. O marcan las horas que les exige el contrato, pero no las que marca el reloj. Y no son pocos los que se escapan a atender pacientes en sus consultas particulares o clínicas privadas.

La Contraloría

Siete meses después de que CIPER comenzara esta investigación, la Contraloría General de la República publicó un informe que detectó varias irregularidades en una inspección a 13 centros asistenciales del país. La auditoría confirmó otro hecho anómalo que ya habíamos constatado: varios médicos usan la infraestructura de los hospitales y su horario funcionario para atender pacientes privados. Y corroboró que no cumplen con las jornadas estipuladas en sus contratos, que no registran su ingreso o salida de los establecimientos y que, debido a esta misma falta de control, se pierde el rastro de algunos pacientes cuando, debido a la falta de camas, los derivan a unidades distintas sin dejar registro.

Según un estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales en conjunto con el Banco Mundial, actualmente en el país hay un médico por cada 559 habitantes y el sistema público tiene un déficit de especialistas que alcanza al 40%. Eso, sumado a una deuda hospitalaria que según datos del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) a julio de este año era de $106.591 millones (de la cual el 41,9% corresponde a los Servicios de Salud Metropolitanos), ha transformado a la falta de doctores y de recursos en el eje de la discusión sobre la crítica situación de la salud. Aunque todo eso es cierto, gran parte del problema tiene que ver con la gestión de un sistema que, más que en función de los pacientes, ha sido estructurado por y para los médicos.

-Esa es la cultura dentro del sistema: los médicos mandan en todo. Ellos tienen el sartén por el mango y hay que tener mucho cuidado cuando uno intenta enfrentárseles. Contra eso no se puede hacer nada. Son los “diostores” y la administración hace todo para su comodidad –dice un alto funcionario de la Subsecretaría de Salud que prefiere mantener su nombre en reserva.



Foto: José Miguel Méndez 


Muchos doctores dejan de cumplir sus jornadas para irse a atender pacientes particulares. CIPER constató que en el Hospital del Salvador hay médicos que llegan a firmar y luego se van a sus consultas particulares. En el Félix Bulnes hay varios cuyos horarios se superponen con los que deben cumplir en sus consultas particulares. Lo mismo pasa en el Sótero del Río, en el Barros Luco y en muchos otros hospitales del país.

Aunque los funcionarios lo saben, callan. Así funciona el sistema. Una enfermera de uno de los hospitales investigados por CIPER cuenta que cuando un médico no está en el policlínico y los pacientes que lo esperan preguntan, deben decir que está realizando visita en la sala de hospitalizados. A juicio de un alto funcionario del Ministerio de Salud, eso se explica porque “el personal de los hospitales le rinde pleitesía a los médicos”.

-El doctor es el que manda. Y el jefe del servicio médico es un Dios, respetado por todos. No es el jefe, sino la autoridad. Por eso el médico tiene una especie de mundo especial -agrega.

Leyes para los médicos

Aunque los doctores siempre han sido los reyes del sistema de salud, su diseño se ha ido modificando en su beneficio desde hace al menos tres décadas. Actualmente están regidos por dos leyes hechas completamente a su medida. La primera es la Ley 15.076, algo así como la norma madre para el estamento médico. En ella se establece, entre otras cosas, que para acceder a un cargo titular en el sector estatal el concurso puede ser público o interno. También que sus sueldos aumentarán cada tres años por el sólo hecho de permanecer en el servicio y que gozan de distintas asignaciones, lo que según la escala de sueldos vigente significa que en el primer año un profesional puede llegar a ganar poco más de un millón de pesos. Pero ahora esta norma sólo regula a los profesionales con contratos de 28 horas: los que cumplen turnos de urgencia.

Para los demás, con contratos de 11, 22, 33 ó 44 horas semanales, está la Ley 19.664, que flexibiliza la relación de la institución con el médico, dándoles mayor poder de decisión a los directores de hospitales o de servicio en cuanto al número de especialistas necesarios por establecimiento, el monto de pagos por estímulo y posibilidades para que los médicos distribuyan sus jornadas entre la salud estatal y la privada, donde sus ingresos pueden multiplicarse por tres.

Para evitar la fuga masiva al sector privado, los contratos del sector público se han estructurado de tal manera que no sean excluyentes entre sí. Según el estudio de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, el 24,8% de los doctores del sector público se rige por las dos leyes, al tener simultáneamente contratos de 22 y 28 horas, por lo que reciben dos sueldos. Pero a pesar de que hay dos marcos legales que regulan la actividad, los médicos gozan de total libertad.

Los privilegiados



Foto: Krohne Archiv

 Mientras todo el personal hospitalario debe marcar su asistencia a través de un sistema biométrico, los médicos son una excepción, porque todavía son “controlados” a mano, en libros o carpetas, que nadie revisa. Desde hace años los informes de Contraloría indican que el mecanismo es vulnerado. Hace casi una década se intentó iniciar un control de asistencia más uniforme para todos los funcionarios de los hospitales.

El ministro de Salud de este gobierno, Jaime Mañalich, intentó hacer lo mismo en julio de este año. Afirmó que el sistema actual “no tiene la rigurosidad de un sistema de marcado de tarjeta o huella digital” y se reunió con los directores de los Servicios de Salud para concordar un mecanismo que regule el control de los horarios. El rechazo ha venido desde el mismo Colegio Médico.

-Cuando un funcionario llega tarde o no aparece en el hospital, hay sanciones. Se les suman las horas no trabajadas y se les descuentan del sueldo. También se les hacen anotaciones en sus hojas de vida, disminuyendo las calificaciones que evalúa un comité calificador. Pero en el caso de los médicos no pasa nada. Nadie fiscaliza que lleguen a la hora, que cumplan su horario ni que firmen el libro cuando corresponde –cuenta un ex jefe de personal de uno de los hospitales investigados por CIPER.

En el Ministerio de Salud reconocen que eso ocurre porque los doctores “están considerados como un segmento aparte”: los jefes de servicio prefieren darle todas las comodidades antes de que el especialista se enoje y se vaya. Y esa flexibilidad se traduce incluso en contratos que, por “derecho”, se siguen pagando a pesar de no cumplirse.

La Ley 15.076 en su artículo 44 dice que todos los profesionales que cumplan 20 años en cargos de servicios de guardia nocturna y días festivos, quedan “exentos de la obligación de prestar dichos servicios y conservarán los derechos que esas funciones les conferían, cualquiera que fuere el cargo que actualmente desempeñan o pasen a desempeñar en el futuro estos profesionales funcionarios”. Eso significa que al cumplirse ese plazo, los doctores seguirán recibiendo el sueldo y los beneficios que tenían como encargados de turnos de urgencia, pero quedan libres de realizar los turnos de 12 horas en las noches y los fines de semana o festivos.

En las unidades de recursos humanos de los hospitales cuentan que el jefe de servicio es quien decide cómo se arman los equipos médicos, cómo se distribuyen las horas e incluso cuánto se paga, y que muchas veces lo hacen de manera informal, sin papeles de por medio ni registros de los trabajos realizados.

-Ni siquiera se cuestionan sobre los recursos disponibles y no se dan cuenta de que a veces esos acuerdos no son realizables. Entonces, uno ni se entera hasta que a fin de mes llegan a cobrar. Pero uno tiene que pagar nomás. Si le digo al jefe de servicio que a cierto doctor no le voy a pagar porque no ha ido o porque llega tarde, que en el caso de otro funcionario significaría sanción, me mandan a la “cresta”. Vaya o no vaya al médico se le paga igual. No hay nada que hacer –cuenta un jefe del área de personal de uno de los hospitales investigados.

No hay control posible. Así lo demuestran los contratos de la doctora Soledad Hidalgo, endocrinóloga del Hospital San Borja. El primero data de 1999, como doctora titular (indefinido) por 33 horas. Pero durante 2009 sumó un nuevo cargo por 22 horas. En suma, los convenios que tenía con el Servicio de Salud Metropolitano Central (SSMC), le habrían hecho tener que cumplir 55 horas semanales, algo así como 11 horas diarias cinco días a la semana. Además de ser un convenio ilegal, según lo que registra en el libro de asistencia sólo cumplía el de 22 horas. Y es imposible que haya cumplido el otro: en las tardes atiende a sus pacientes privados en las clínicas Avansalud o Las Condes.

La transformación del sistema de salud en Chile

El cambio que vino en 1979 con la promulgación del Decreto Ley 2.673 transformó al sistema de salud en Chile. Al tiempo que se creaba Fonasa como continuador del Servicio Médico Nacional del Empleado (Sermena) y único administrador de los fondos públicos para el área, partía un proceso que flexibilizaría el sistema hospitalario, daría impulso a la privatización y eliminaría en gran parte los mecanismos de control y fiscalización.

El Sistema Nacional de Salud (SNS), que desde su dirección general coordinaba las prestaciones asistenciales en todo el país, desapareció para dar nacimiento al Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), constituido por 27 servicios regionales independientes cuya dirección sería definida a través de respaldos políticos. Al descentralizarse, el sistema perdió su aparato técnico y la capacidad de normar y controlar lo que sucede en los hospitales del país. Esto le significó al Colegio Médico una pérdida de poder –al quedar sin el control de los médicos y de la atención médica curativa del Sermena–, pero a pesar de los cambios los doctores seguirían con el control del sistema.

Hace dos décadas, un estudio realizado por el Colegio Médico y la Organización Mundial de la Salud (OMS) evaluó la situación asistencial en el país. Para ese entonces, el 58,7% de los médicos que había en Chile trabajaba en el sector público y alrededor de la mitad obtenía al menos dos tercios de su ingreso del sector privado. El 81,4% tenía dos o más empleos, ya que nueve de cada diez pensaban que sus sueldos en el sector público eran inadecuados. De hecho, el 60,4% de los que trabajaban en el SNSS lo hacía por menos de 30 horas semanales. El informe de 1990 concluye que el sector público ha perdido relevancia frente al privado, el que concentra el mayor tiempo del trabajo médico. Habla también de un “sector de médicos empresarios que son propietarios o accionistas de clínicas, Isapres y laboratorios” y de una “progresiva significación del libre mercado en la atención médica”.

(*) En esta investigación colaboraron los periodistas Franco Beiza, Matías Fouillioux, Javiera Pacull y Gustavo Villarrubia.